El estigma de la obesidad y de la cirugía bariátrica

(*) La prevalencia de la obesidad es alta en gran parte del mundo. En la Argentina, de cada 10 personas adultas, 6 tienen sobrepeso y 2 obesidad, y existe una cultura de estigma del peso que es igualmente generalizada.

¿Qué es el estigma del peso?

Se refiere a las actitudes, comportamientos y acciones negativas hacia quienes padecen sobrepeso u obesidad.

Consideramos que una persona por su sobrepeso es diferente a nosotros y por ende no la aceptamos. Estas actitudes, creencias, y suposiciones negativas hacia estas personas se manifiestan como estereotipos negativos o prejuicios (en imágenes o lenguaje) que pueden excluir y marginar a quienes las padecen.

¿Cuáles son estos estereotipos negativos?

Comúnmente se las representa como personas que no tienen control sobre la comida, que son flojos, depresivos, no adhieren al tratamiento, tienen malos hábitos; son inconstantes, impulsivos, ansiosos, irresponsables, poco disciplinarios, perezosos, débiles; inactivos, carecen de voluntad, tienen poca higiene y son menos competentes, atractivos e inteligentes.

¿Por qué ocurre esto? ¿Cuáles son sus causas?

En primer lugar, la población en general, e inclusive algunos profesionales de la salud, no comprenden que la obesidad es una enfermedad y creen que es una opción personal o, aún peor, consideran que la persona es culpable de su obesidad, más culpable que un deportista que se rompe los ligamentos o que un fumador con cáncer de pulmón o un diabético que no se cuida de las comidas, entre otros.
La obesidad es una de las enfermedades más complejas, ya que es causada por múltiples factores (genética, cultura, metabolismo, conducta, ambiente, estatus socio-económico) y presenta numerosas comorbilidades asociadas (Figura 1). Por otro lado, por su difícil tratamiento, es de la que más gastos en salud ocasiona.

Se simplifica la causa de la obesidad con la siguiente teoría: “una persona es obesa por comer mucho y no hacer ejercicio”. La realidad es que es mucho más que esa simple teoría. Y el estigma crea un círculo vicioso.

La evidencia es muy clara de que el estigma de la obesidad no motiva a las personas con obesidad a perder peso. De hecho, se observa que participan menos en la actividad física. Es más, el estrés asociado con la estigmatización puede desencadenar un incremento en la alimentación y una disminución de la autorregulación del cortisol- una hormona obesogénica- que lleve a su aumento, lo que contribuye a un mayor aumento de peso.

Más allá del índice de masa corporal objetivo, el estigma de peso está relacionado en forma prospectiva a desarrollar otras enfermedades o afecciones crónicas y a aumentar la mortalidad.
 
¿Dónde se estigmatiza?

TRABAJO: Las percepciones negativas hacia las personas obesas existen en los ámbitos laborales, donde los compañeros de trabajo y empleadores ven a los empleados obesos como menos competentes, holgazanes, carentes de auto-disciplina, menos ambiciosos y productivos. Estas actitudes pueden tener un impacto negativo en el proceso de entrevistas y contratación, desigualdad en el salario recibido, menores ascensos, y mayores despidos.

ESCUELA: Los estudiantes obesos enfrentan numerosos obstáculos, que van desde acoso y rechazo por parte de los compañeros en la escuela (bullying), hasta actitudes prejuiciosas por parte de los profesores, menor aceptación y hasta expulsión injusta de ciertos colegios.

PERSONAS CERCANAS: Incluidos los cónyuges / parejas, padres, hermanos e hijos, están documentados como la fuente más común de comentarios estigmatizantes y, en algunos casos, generan los encuentros que producen estigmas más dañinos.

MEDIOS DE COMUNICACIÓN: Estos estereotipos negativos se mantienen socialmente y se perpetúan en los medios masivos, reforzando la idea de que el estigma es aceptable. Más aún, en ocasiones se percibe en la opinión pública que la causa de la obesidad es un conjunto de malas decisiones y comportamientos de la persona que lo padece, a pesar de que las causas son múltiples.

PROFESIONALES DE LA SALUD: Hay una gran prevalencia de estigmatización entre los profesionales de la salud, con la generación de estereotipos, como ser  que los obesos son 'perezosos' y 'de voluntad débil'. Inclusive, poder llegar a sentir menor respeto y que se considere como una “pérdida de tiempo” atenderlos.

Por esta razón, en términos de comunicación, los pacientes de mayor peso están recibiendo claramente el mensaje de que no son bienvenidos. Como resultado, los pacientes con un IMC más alto evitan buscar atención médica debido a la incomodidad de ser estigmatizados. Incluso, cuando buscan atención médica, los intentos de perder peso tienen menos éxito cuando los pacientes perciben que sus proveedores de atención primaria los juzgan en función de su peso.


¿Cuáles son las consecuencias de salud en estas personas estigmatizadas?

El estigma afecta a las personas con sobrepeso y obesidad independientemente de su edad y sexo; es mayor en personas con obesidad severa que aquellos con un menor grado de obesidad. Además, genera que las personas con peso normal o bajo se preocupen excesivamente por su peso, por el temor al sobrepeso u obesidad y ser sujetos a críticas.

La salud física puede afectarse al no buscar atención médica adecuada, pues los pacientes presentan un sentimiento de culpa, pensando que son ellos mismos los que se han hecho un daño. Esto repercute en la falta de tratamiento para disminuir el peso corporal y el aumento de riesgo o continuación de enfermedades relacionadas a la obesidad, con un incremento en la mortalidad. El estigma también propicia la aparición de desórdenes de la alimentación, como el desorden por atracón, bulimia o anorexia.

Una investigación sugiere que la reducción del estigma contra la obesidad podría mejorar la salud de las personas con sobrepeso, incluso sin perder un kilogramo. Otra investigación menciona que encontró que la discriminación de peso se asocia con una vida más corta.

Los efectos emocionales incluyen baja autoestima, poca satisfacción con la imagen corporal, ansiedad, sentimientos de soledad e inutilidad y depresión; incluso pueden presentarse pensamientos o intentos de suicidio.

También existe un impacto en las relaciones con otras personas y la vida social de la persona afectada, llegando a sentir rechazo social y evadir cualquier evento para evitar ser notados.

Estigma de la cirugía bariátrica

Frases inexplicables como “Che gordo vago, ¿para qué te querés operar?” o “Cerrá la boca y ya vas a ver como bajás de peso”, se escuchan a diario en el consultorio.

La cirugía bariátrica, si el paciente es apto para ella, puede ser el mejor tratamiento y el más efectivo para perder una cantidad significativa de peso y mantenerla a lo largo de los años. De igual manera, diversas patologías asociadas a la obesidad pueden remitir o mejorar con la cirugía, por ejemplo: la diabetes tipo 2, la hipertensión arterial, la apnea del sueño, entre otras (Figura 2). Actualmente, el procedimiento es seguro, como la colecistectomia (sacar la vesicular biliar), aunque el estigma puede desalentar a las personas a realizarse dicho procedimiento.

Una reciente encuesta publicada en JAMA Surgery descubrió que casi la mitad de los encuestados pensaban que la mayoría de las personas que se sometieron a la cirugía bariátrica lo hicieron por razones estéticas. Y más del 39% pensó que las personas que se sometieron a la cirugía eligieron "la salida fácil", a pesar de que la cirugía bariátrica requiere mucha preparación y esfuerzo a largo plazo.

Los resultados de la encuesta también apoyan, aunque no pueden confirmarse, la hipótesis de que el estigma que rodea a la cirugía impide que algunas personas que tengan indicación de operarse lo puedan hacer. Y solo el 19.2% de los encuestados creen que los seguros médicos deben cubrir la cirugía. Esto nos alerta sobre la pobre concientización que existe respecto a que la obesidad es una enfermedad y que, como tal, se debe poder ofrecer al paciente la mejor terapéutica existente (Dolan et al, JAMA Surg 2019).

Las políticas de salud dicen: “la obesidad debe ser prevenida, no tratada”. Es decir que deberíamos focalizarnos en la prevención de la obesidad más que en gastar dinero en cirugía bariátrica o tratamientos caros (nuevos fármacos como Saxenda) contra la obesidad. Esto suena aceptable para la gran mayoría de la gente.

Las guías para trabajar la prevención de muchas enfermedades, como el SIDA o aquellas para las que existen vacunas, no implica el no tratar debidamente a quienes las padecen. La obesidad también es una enfermedad, que debe ser prevenida y tratada adecuadamente.

Actualmente, contamos para lograr esos objetivos con el Consenso Intersocietario de Cirugía Bariátrica (firmado por 7 sociedades científicas) presentado recientemente en el Senado de la Nación.

Otra forma de discriminar por parte del sistema de salud es que, a diferencia de la cobertura para pacientes con otras enfermedades potencialmente mortales, las personas con obesidad clínicamente severa a menudo enfrentan innumerables criterios impuestos arbitrariamente para obtener una autorización de la cirugía bariátrica por su obra social o prepaga.

Esto ocasiona un desgaste del paciente, una progresión de la obesidad y las condiciones comórbidas que amenazan la vida, junto con el aumento de los costos de atención médica directa e indirectamente. 

Por otro lado, nadie consideraría aceptable limitar el número de tratamientos oncológicos o stents coronarios o prótesis de cadera que se pueden hacer al mes como sí lo hacen con las cirugías bariátricas.


8 CLAVES PARA ELIMINAR EL ESTIGMA DE LA OBESIDAD

Dada la relación entre la obesidad, la salud metabólica y el estigma, la necesidad de erradicar el estigma de peso es urgente.

Para abordar la epidemia de obesidad, debemos abordar la epidemia paralela del estigma del peso. Para ello debemos:

1) Ser capaces de definir y reconocer el estigma de la obesidad en todos los aspectos de la vida.

2) Incrementar la educación y la concientización sobre los dañinos y permanentes efectos sobre la salud de estas personas causado por este negativo estigma.

3) Cambiar los comportamientos y las actitudes de quienes estigmatizan.

4) Utilizar el lenguaje: primero la persona. Esto no es nuevo, se usó para otras enfermedades crónicas como las enfermedades mentales y la diabetes. El objetivo es poner primero el sujeto. “El hombre sufría la obesidad “ en lugar de “El hombre era obeso”. “El hombre con obesidad estaba en el colectivo”, en lugar de “El hombre en el colectivo era muy obeso”. 

5) El compromiso como sociedad es indispensable para combatir el estigma en la obesidad y ayudar a quienes la padecen en un entorno de respeto y empatía, tomando en cuenta que la obesidad es una consecuencia de múltiples causas complejas en el contexto de factores incontrolables, y sin culpar a las personas de esta enfermedad.

6) Los líderes de opinión, periodistas y usuarios de redes sociales que informan sobre temas relacionados con la obesidad pueden usar contenido visual equilibrado y sensible, que representan retratos no estigmatizantes de personas con obesidad. La Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad ha creado un Banco de Imágenes de Obesidad específicamente para su libre uso. easo.org/media-portal/obesity-image-bank/?source=post_page The Lancet, ha publicado una convocatoria para desarrollar el trabajo colaborativo con los medios de comunicación con el fin de reducir el estigma de peso y la discriminación evidenciada en toda la sociedad.

7) La capacitación médica debe abordar el sesgo o prejuicio del peso, capacitar a los profesionales de la salud sobre cómo se perpetúa y sobre los efectos potencialmente dañinos para sus pacientes.

8) Las campañas contra la obesidad deben dejar de utilizar la culpa y la vergüenza, y por otro lado, deben enfocarse en el cuidado respetuoso de todos los cuerpos, lo que permita a las personas realizar cambios que promueven la salud, al enfatizar las conductas modificables (como un aumento en la ingesta de frutas, verduras y realizar actividad física), mejorar los patrones de sueño y reducir el estrés. Así mejorarán la salud para todos, sin importar su peso.

Pedro Martinez Duartez
Jefe de Cirugia Bariátrica y Metabólica del Hospital Universitario Austral.
Secretario general de SACO (Soc Arg. De Cirugía de la Obesidad)
Miembro del Comité de Comunicaciones de IFSO (Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad).

Consenso para tratar la obesidad en la Argentina

Siete sociedades argentinas firmaron un documento para avalar la cirugía bariátrica y metabólica (CBM), resaltando la importancia de que los pacientes sean diagnosticados y tratados a tiempo.

De acuerdo a la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (2019), en la Argentina de cada 10 personas, 6 tienen sobrepeso (61.6%) y 2 tienen obesidad (25.4%). El proyecto a favor de la CBM señala la importancia de que los pacientes que reciben esta técnica sean realmente los adecuados, es decir que se los haya seleccionado según su Índice de Masa Corporal (IMC) como así también por sus enfermedades asociadas.

El informe explica el término cirugía metabólica, el cual consiste en la aplicación de los mismos procedimientos quirúrgicos diseñados para tratar la obesidad severa, orientada para pacientes no obesos mórbidos, que padecen enfermedades metabólicas de difícil control con medicación y cambios de hábitos (por ejemplo: diabetes tipo 2, hipertensión arterial, apnea del sueño, esteatosis hepática severa, dislipemia, entre otras). De esta manera, se pretende mejorar los factores de riesgo cardio metabólicos en individuos no obesos mórbidos.

Actualmente se realizan unas 10.000 CBM por año, esto significa que solo se beneficia el 1% de los candidatos posibles con esta cirugía.

Indicación de cirugía bariátrica:

• Fracasos de tratamientos médicos previos.
• No ser adicto a drogas o alcohol. No tener patologías psiquiátricas descompensadas.
• IMC mayor de 40 kg/m2
• IMC mayor de 35 kg/m2 asociada a diabetes, hipertensión arterial, apnea del sueño, enfermedades articulares graves, dislipemias o hígado graso.

Indicación de cirugía metabólica:

• IMC mayor de 35 kg/m2 con historia de fracasos de tratamientos previos, ó
• IMC mayor de 30 kg/m2 asociada a enfermedades metabólicas de difícil control con medicación tales como diabetes, hipertensión arterial, apnea del sueño, enfermedades articulares graves o dislipemias severas.

El Consenso Intersocietario sobre Cirugía Bariátrica y Metabólica fue presentado ayer 3 de octubre en el Senado de la Nación, luego de más de 2 años de elaboración, y fue firmado por: la Asociación Argentina de Cirugía (AAC), la Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad (SACO), la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN), la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) y la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo (SAEM).

El Dr. Pedro Martinez Duartez, Jefe del Servicio de Cirugía Bariátrica y Metabólica del Hospital Universitario Austral y coordinador del consenso en representación de SACO, aseguró que “el objetivo fue generar un documento que permita, a todos los profesionales de la salud, acceder a una información fiable en beneficio de los pacientes con obesidad de nuestro país. Se abordaron en el mismo todas las etapas del tratamiento quirúrgico de la obesidad y sus enfermedades asociadas: las instancias pre, intra y post operatoria”.

Además, el Dr. Martinez agregó: “La  Cirugía Bariátrica y Metabólica es el tratamiento más eficaz y seguro para la obesidad clínicamente grave, con evidencia que demuestra reducción de la mortalidad por todas las causas, mejoría en la expectativa y en la calidad de vida de los pacientes”.